日帰り人間ドックお申し込み

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健診キットの送付に1週間ほどかかりますので直前の予約はお受けできかねます。
また、5月〜11月は大変混雑します。1〜2か月余裕をもってお申し込みください。

セキュリティについて
お問い合わせ内容は、SSLの暗号化技術によって送信される情報は暗号化されますので、お客様の大切な情報が第三者の目に触れる事はありませんのでご安心ください。

*マークの項目は必須項目です。必ずご記入ください。

*受診希望施設 進興クリニック   セラヴィ新橋クリニック  
オーバルコート健診クリニック
浜町公園紙商健診クリニック
立川北口健診館     立川北口健診館アネックス

<進興クリニックアネックスは日帰り人間ドックは行なっておりません>

*受診希望日 第一希望日 :
第二希望日 :
第三希望日 :
※ 各施設の営業日はカレンダーでご確認ください。
*受診希望コース 日帰り人間ドック   検診項目詳細
希望オプション

検査項目などは各施設によって異なります。内容によってはお申し込み後こちらから連絡させていただく場合がございます。
頭部MRI、MRA
     <進興クリニックのみ実施可能>

胸部マルチスライスCT     頭部マルチスライスCT
ファットスキャン(内臓脂肪測定)

胃カメラ     ペプシノーゲン     抗ヘリコバクターピロリlgG

乳房超音波
マンモグラフィ<2方向>     マンモグラフィ<1方向>

子宮頸部細胞診     子宮頸膣超音波

前立腺 PSA腫瘍マーカー検査
甲状腺検査(TSH・FreeT3・FreeT4)

骨密度測定
動脈硬化検査 PWV検査
    <セラヴィ新橋クリニック、立川北口健診館で実施可能>
以前当院を利用したことのある場合はチェックください
(複数の場合は直近の施設をお選び下さい)
ある  
なし
*加入の健康保険組合及び勤務先事業所名
またはその他団体名
健保名称 健康保険組合
事業所名称または
その他団体名称
*保険証の種類をチェツクしてください 被保険者 記号 番号
被扶養者 記号 番号
*お名前
*フリガナ
*生年月日
*性別 男    
*住 所 郵便番号 例:105-0003
住所
ビル名等
*E-mail
*電話番号 例:03-5408-8181
※ 日中ご連絡の取れる電話番号
備考

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本ウェブサイトより送信いただきました個人情報につきましては、当会の厳重管理のもとお取扱い致します。 お問い合わせ、資料請求に際しましては、下記内容に予めご同意いただきました上で送信をお願い致します。 なお、ご同意いただけない場合、ウェブによる受付ができないことになります。

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なお、当会の個人情報保護方針をご覧になりたい方はTOPページより「個人情報保護の取り組み」をご覧下さい。
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医療法人社団 進興会 個人情報苦情相談窓口
【電話】03-5408-8181
【FAX】03-5408-8177

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