男性専門治療お申込みフォーム | 東京ダイヤビルクリニック

男性専門治療は、予約不要で受診できますが、プライバシーに配慮した体制でお迎えするため、申込フォームでの事前申請をお願いしております。診察希望日は翌診療日以降でご指定ください。また、男性専門治療は火曜日午後・木曜日は休診となっております。

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ED治療
AGA（薄毛）治療

希望治療薬
（ご希望をお選びください）

ED治療薬

ED治療薬は診療後に決めたい

ご希望のシート数
バイアグラ 25mg
バイアグラ 50mg
シルデナフィル 50mg
シアリス 10mg
シアリス 20mg

AGA治療薬

AGA治療薬は診療後に決めたい

ご希望の数
プロペシア錠 1mg
フロジン液 30ml
アロビックス 30ml

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